深静脉穿刺置管

  [适应证l

  ①监测中心静脉压(Cvy)。②快速补液、输血或给予血管活性药物。户外急救包⑧胃肠外营养。④插入肺动脉导管。⑤进行血液透析、滤过或血浆置换。⑥使用可导致周围静脉硬化的药物。⑦无法穿刺外周静脉以建立静脉通路。⑧特殊用途，如心导管检查、安装心脏起搏器等。

  [禁忌证]

  ①出血倾向。②局部皮肤感染。⑧胸廓畸形或有严重肺部疾患，如肺气肿等，禁行锁骨下静脉穿刺。

    [术前准备]

    ①置管前向患者及家属详细交代穿刺的目的、操作过程、可能发生的并发症等，征得患者和家属理解同意井签署知情同意书。②检查患者的血常规、血型和出凝血功能，准备好除颤器等抢救设备及有关的急救药品并建立1条常规静脉通路。⑧对清醒患者，应取得患者配合，并予适当镇静。④准备穿刺gS具，包括消毒物品、深静脉穿刺包、穿刺针、引导丝、扩张管、深静脉导管、缝合针线等，以及肝素盐水(生理盐水IOOml+肝素6250U)和局麻药品(1％利多卡因或l呢普鲁卡因)。

    [操作步骤]

    1．颈内静脉穿刺置管

    ①患者去枕仰卧位，最好头低15一30，以保持静脉充盈和减少空气栓塞的危险性，头转向对侧。②颈部皮肤消毒，术者穿无菌手术衣戴无菌手套，铺无菌孔巾，显露胸骨上切迹、锁骨、胸锁乳突肌侧缘和下颌骨下缘。⑧检查导管完好性和各腔通透性。④确定穿刺点：常用中间径路或后侧径路。

    k中间径路：定位于胸锁乳突肌胸骨头、锁骨头及锁骨形成的三角顶点，环状软骨水平，距锁骨上3—4横指以上。

    h后侧径路：应急培训定位于胸锁乳突肌锁骨头后缘，锁骨上5em，或颈外浅静脉与胸锁乳突肌交点的上方。

    ⑤确定穿刺点后局部浸润麻醉颈动脉外侧皮肤及深部组织，用麻醉针试穿刺，确定穿刺方向及深度。⑥左手扪及颈动脉后穿刺针按颈动脉平行方向穿刺，进入皮肤后保持负压，直到回抽到静脉血。如不能摸清颈动脉：

    a中间径路：穿刺时针尖指向胸锁关节下后方，针体与胸锁乳突肌锁骨头内侧缘平行，针轴与额平面~g_45一60。

    b．后侧径路：针尖对准胸骨上切迹，紧贴胸锁乳突肌腹面，针轴与矢状面及水平面545，深度不超过5～7cm。

    ⑦从注射器尾部导丝口插入导引钢丝(如用普通注射罪则撤去注射器，从针头处插入引导丝)，将穿刺针沿引导丝拔除。可用手术刀片与皮肤平行向外侧破皮以扩大创面，注意不要损伤颈动脉。

    @绷紧皮肤，沿导引钢丝插入扩张管，轻轻旋转扩张管扩张至颈内静脉，固定好导引钢丝近端将扩张管撤出。

    ⑨沿导引钢丝插入导管(成人置管深度一般以13—15cm为宜)，拔除导丝，用肝素生理盐水注射器与导管各腔末端连接进行试抽，回抽有血后，向导管内注入2—3mi肝素生理盐水，取下注射2D，拧上肝素帽。将导管固定处与皮肤缝合固定，应用敷料覆盖。

    ⑩拍摄x线胸片确定导管的位置、排除气胸、户外急救包导管扭曲、贴壁等。导管尖端正确位置应处于上腔静脉与右房交界处。